แบบคำร้อง ขอรับบริการถังขยะ
สังกัด เทศบาลตำบลโคกสูง ต.หนองเม็ก อ.หนองหาน จ.อุดรธานี
ข้อมูลผู้ยื่นคำร้อง
คำนำหน้า
ชื่อ
สกุล
อายุ
บ้านเลขที่
หมู่ที่
ถนน
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
โทรศัพท์


แผนที่ตั้งหรือภาพถ่ายสถานที่ ที่ต้องการรับบริการ (ไฟล์ jpg ขนาดไฟล์ไม่เกิน 10 MB)


(ระบบจะทำการบันทึกหมายเลข ip ของท่านเพื่อการตรวจสอบข้อมูล)


ใส่ code: